보험사기 주요 유형 및 예방책

1. 보험사기? 

보험사기는 명백함 범죄행위입니다. 또한 다른 범죄행위와 비교해 명확성(clarity), 혹은 강도(intensity)가 낮게 인지되고 있습니다. 하지만 보험사기는 선의의 보험계약자가 납부하는 보험료를 편취하는 행위로 모두의 보험료가 상승하고 보험사에 손해를 입히며 더 나아가 보험제도의 존립기반을 약화시키는 사회적 범죄행위 입니다.  

2. 보험사기의 주요유형 

* 보험설계사가 상품에 대한 명확한 설명없이, 혹은 기만행위로 이루어진 계약은 불완전계약(mis-selling)이라 하며 허위의 사고를 조작하거나 과장하여 보험금을 청구하는 보험사기(insurance fraud)와 구분 됩니다. 

1) 사기적 보험계약 체결 

보험계약시 허위고지, 대리진단 등을 통해 중요한 사실을 은폐하는 행위. 

ex) 고혈압 판정을 받은 계약자가 고지 없이 보험에 가입, 혈관관련질병으로 진단비나 수술비, 일당, 조제비 등을 보상받는 경우. 

2) 보험사고 고의유발(가장 악질적 보험사기) 

고의적 사고 조작으로 부당으로 보험금으로 청구하는 행위 

ex1) 본인의 신체 일부를 절단하는 경우. 실 사례로 백화점에서 자녀의 손가락을 에스컬레이터에 집어넣어 고의로 절단시킨 경우가 있음. 

ex2) 고층에서 떨어져서 골절이나 후유장해 진단을 받는 경우 

ex3) 신호위반 또는 중앙선을 침범한 차량에게 고의로 차량을 충돌하는 행위 

3) 보험사고의 위장 및 날조 

보상되지 않는 사고에 대해 부당하게 보험금을 청구하는 행위 

ex1) 허위진단서, 허위 사망신고서 등을 활용 

ex2) 자동차보험/화재보험에서 사고경위서 등을 조작해 청구하는 행위 

4) 보험사고의 과장 

과잉진료, 나일롱 환자 등의 유형에 해당. 

ex1) 적정기간 보다 긴 입원 

ex2) 통원치료 했음에도 불구하고 입원으로 서류 조작 

ex3) 과잉진료(수액치료, 도수치료 등) 

참고 : 금융감독원 금융사기방지센터 

3. 예방 

1) 언더라이팅 

계약 이전에 계약상대방을 면밀히 조사해 위험도를 분석하고 위험을 인수하는 과정을 말합니다. 알릴의무를 통해 과거 병력이나 위험도를 계산하고 경우에 따라 방문진단이나 전화를 통해 해당사항을 확인(콜적부) 합니다. 

2) 계약 특별관리, 보험사 간 공조체계 

모든 보험사는 1차적으로 회사내부의 계약에 대해 특별관리 합니다. 또한 금융감독원과 금융위원회의 추진에 따라 생명/손해보험협회 차원에서 기존에 서로 공유되지 않았던 계약정보를 점점 더 공유하도록 하고 있습니다. 

이에 따라 고액계약, 중복계약, 손해율이 높은 계약(보험금 청구이력이 많은 고객), 기타 보험사기 유의자의 계약을 특별관리 하고 있습니다. 

3) 보험사기전담팀(SIU : Special Investigation Unit) 운영 

경찰관, 형사 및 손해사정사 등으로 구성된 보험사기조사 전담 팀을 운영하고 있습니다. 또한 사의 제도의 도입으로 언더라이팅 뿐 만 아니라 허위/과잉청구에 대한 점검을 지속하고 있습니다. 

4) 신고자 혜택부여 

보험사기행위를 신고하여 보험사기 사실이 확인되고 이로 인해 보험금 지급을 방지하는 경우 신고자에게 포상금 지급. 

5) 보험사기예방 캠페인 

슬로건과 함께 보험사기의 폐해를 알리고 주요 보험사기 사례를 공유함. 

ex) "보험사기는 심각한 범죄입니다." "보험사기는 반드시 적발 됩니다." 

4. 끝으로 

우리나라는 보험사기 방지를 위한 보험회사 및 감독당국의 대응과 노력에 대해 보험소비자들이 부적절하게 평가하는 경향이 있었고(ex "보험금 안주려고 저러는 거 아냐?") 그에 따라 보험사기를 예방하려는 노력 또한 부족했습니다. 허나 보험사기의 피해는 최종적으로 보험소비자에게 돌아가기 때문에 이러한 사실을 널리 알리고 적극적으로 보험사기를 색출 할 필요가 있습니다. 

또한 최근에는 사물인터넷(IoT)의 도입과 빅데이터 등 최신기술을 통해 보험사기를 예방하려는 노력도 지속되고 있습니다. (ex 집 화재보험과 자동차보험에서 IoT기구를 통해 주행/안전 상태 등을 점검하고 보험료를 차등지급하거나 보험사기를 사전에 예방, 빅데이터 기술을 통해 특정지역이나 특정모집인의 계약이 이상치(outlier)로 판단되었을 때 특별점검 등) 

우리 역시 보험소비자이자 보험의 수혜자로서 보험사기의 폐해를 인지하고 예방해 스스로의 권리를 지켜야 합니다. 또한 현재 보험에 가입하지 않았거나 자신이 가입한 보험이 어떤 상품인지 제대로 모를 때는 Phone 010 9879 1106 Kakao euglena1106 믿을 수 있는 메리츠화재 김상훈에게 문의 주세요. 짝짝짝.